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妊娠合并肝衰竭的产科处理
文章来源:http://www.haijiugou.cn  发布日期:2018-11-03

  【摘要】 妊娠合并肝衰竭严重影响代孕母亲和胎代孕婴儿健康,治疗上缺乏特效药物和手段,积极恰当的产科处理可改善患者预后、降低代孕母亲和胎儿死亡率。临床上应以个体化治疗为原则,针对肝衰竭的病因、病情的严重程度、孕妇和胎儿情况选择终止妊娠的时机和方式,同时做好分娩期的综合处理。

   妊娠; 肝功能衰竭; 产科处理

  【Abstract】 Liver failure in pregnancy is a life threatening disease for both mothers and fetuses. Lacking effective medicine and strategy, active and appropriate obstetric treatment can improve the prognosis and reduce the maternal and fetal mortality. According to the cause of liver failure, disease severity and both the condition of mothers and fetuses, individual therapy principle should be followed to choose the suitable time and mode of delivery for the patients, and a comprehensive plan should also be made for the delivery.

  【Key words】 Pregnancy; Liver failure; Obstetric management

  我国妊娠合并肝衰竭首要的病因是病毒性肝炎,又以乙型肝炎病毒(hepatitis B viru,HBV)感染为主,其次为妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy, AFLP),以及药物性肝炎、严重感染、自身免疫性肝病、肝毒性物质和不明原因等。肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]。妊娠合并肝衰竭严重影响母婴健康[2-3],早期识别、早期诊断,规范的治疗和积极的产科处理,对改善妊娠合并肝衰竭的预后、降低母婴死亡率意义重大。

  一妊娠合并肝衰竭的诊断

  根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可分为四类:(1)急性肝衰竭:无肝病史,2 周内出现肝衰竭的临床表现;(2)亚急性肝衰竭:无肝病史,2~26 周出现肝衰竭的临床表现;(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,4周内出现急性肝衰竭的临床表现;(4)慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,出现慢性肝功能失代偿的临床表现。妊娠合并肝衰竭以急性和亚急性最为常见。

  妊娠合并肝衰竭的临床表现缺乏特异性,诊断时应结合病史、临床表现和辅助检查进行全面分析,并强调早期识别。

  1详细询问病史:

  既往是否有病毒性肝炎、肝硬化史,有无与病毒性肝炎患者密切接触史,半年内有无输血和血制品史,是否有服用药物、接触化学制剂或不洁饮食史。

妊娠合并肝衰竭的产科处理

  2 临床表现:

  孕妇可出现肝衰竭常见的症状和体征,如严重的消化道症状、黄疸进行性加深、严重而广泛的出血倾向,常并发感染、肝性脑病、肝肾综合征等并发症;体征上主要有肝浊音界缩小、腹水征,发生肝性脑病时,患者可出现肝臭、扑翼样震颤等。代孕胎儿可出现流产、早产、胎儿窘迫,甚至死胎、死产,代孕新生儿可出现窒息。

  3实验室检查:

  (1)进行甲、乙、丙、丁、戊型肝炎的病原学检查,作为确诊病毒性肝炎的重要依据;(2)肝功能明显异常,丙氨酸氨酶和天冬氨酸氨酶升高;(3)血清总胆红素>171 μmol/L或每天上升≥17.1 μmol/L,当肝细胞大量坏死时,可出现氨酶下降而血清总胆红素迅速升高,即“胆-酶分离”现象,是病情严重的标志;(4)反映肝脏合成功能的血清白蛋白、胆碱酯酶和总胆固醇也明显降低;(5)凝血功能异常,凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度(prothrombin time activity, PTA)≤40%,当血清白蛋白≤22 g/L、总胆固醇≤2.0 mmol/L和PTA≤30%时是妊娠合并肝衰竭患者预后极为不良的征兆[4];(6)其他还有低血糖(在妊娠期急性脂肪肝患者表现的尤为严重),血氨、血清肌酐和尿素氮水平升高,尿胆红素阳性(但妊娠期急性脂肪肝患者有时可为阴性)。

  4影像学检查:

  主要是超声检查,多缺乏特异性,仅在病情极严重者可见肝脏缩小。少数妊娠期急性脂肪肝患者在肝脏的脂肪变性达20%以上时,可表现为肝弥漫性密度增高,呈雪花状、强弱不均等所谓“亮肝”的特征性改变。

  5病理学检查:

  由于妊娠合并肝衰竭患者凝血功能异常,肝穿刺有出血风险,因而较少采用。

  总之,妊娠期患者如果出现以下临床表现:(1)严重消化道症状;(2)黄疸进行性加深,血清总胆红素>171 μmol/L或每天上升≥17.1 μmol/L;(3)凝血功能障碍,PTA≤40%;(4)肝功能明显异常;(5)肝性脑病;(6)肝肾综合征;(7)肝脏进行性缩小;基本可确立肝衰竭的诊断,尤其出现前3项,其中(2)和(3)为诊断的必备条件。一旦诊断为肝衰竭治疗起来极其困难,因此要强调在病情发展至肝衰竭前进行早期识别,重视肝衰竭的前期临床表现[3],包括明显的消化道症状、黄疸(血清总胆红素>51 μmol/L但

  二妊娠合并肝衰竭的鉴别诊断

  妊娠合并肝衰竭的鉴别诊断主要是病毒性肝炎导致的重型肝炎和妊娠期急性脂肪肝。两者存在相似的临床表现和实验室检查结果,鉴别起来有一定困难。重型肝炎患者病原学检查阳性(感染的窗口期可为阴性)、氨酶明显高于急性脂肪肝患者;尿酸水平在妊娠期急性脂肪肝患者明显升高,但在重型肝炎很少升高;妊娠期急性脂肪肝患者终止妊娠后病情可改善,而重型肝炎患者终止妊娠后病情仍会持续加重,是两者重要的鉴别点,但有些病情极严重的妊娠期急性脂肪肝患者,即使终止妊娠后仍预后不良,肝脏活检可能是唯一可靠的鉴别方法。其他如:酒精和药物诱发的肝衰竭可有明确的病史;妊娠期肝内胆汁淤积症以瘙痒、胆汁酸升高为特征,极少导致肝衰竭;而HELLP综合征、子痫前期引发的肝损害可伴有血压升高、尿蛋白阳性等,也极少发生肝衰竭。

  三妊娠合并肝衰竭的内科综合治疗

  目前,对肝衰竭的治疗尚缺乏特效药物和手段,合并妊娠者治疗起来就更为棘手。强调在内科综合治疗的基础上,针对不同病因采取相应措施,及时发现和处理严重并发症,积极恰当的产科处理,适时终止妊娠,必要时考虑肝移植。

  患者应卧床休息,给予高碳水化合物和适量蛋白质饮食,严密监测各项生命体征和24 h出入量以及每小时尿量,定期复查生化、凝血、感染等指标以及监测胎儿宫内情况。严格控制液体输入量,注意水、电解质和酸碱平衡;可选用甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱和丁二磺酸腺苷蛋氨酸等护肝药物治疗;及时补充新鲜冰冻血浆(含全部的凝血因子)、冷沉淀(含纤维蛋白原和凝血因子Ⅷ)、凝血酶原复合物(含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)、纤维蛋白原、血小板和维生素K1等,纠正凝血功能障碍;补充白蛋白,纠正低蛋白血症。酌情使用肾上腺皮质激素问题虽存在争议[3],但对非病毒感染性肝衰竭者,若无其他严重感染可在产前短期使用地塞米松,不仅可促胎肺成熟,还可改善中毒症状和抑制免疫反应。

  针对HBV感染导致的肝衰竭,HBV DNA阳性者可尽早使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦等核苷类药物进行抗病毒治疗。目前的研究显示,对非肝衰竭孕妇在代孕期进行抗病毒治疗,母胎受益超过风险[5-6],但对肝衰竭孕妇,因肝细胞水肿坏死严重,再生能力严重受损,抗病毒治疗能否改善预后尚需进一步研究。

  在护肝和对症支持治疗的同时还要注意对感染、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的防治。要严格无菌操作,不代孕推荐常规预防性使用抗生素,而一旦出现感染,应选择强效、广谱,且对肝、肾无损害的药物,最好根据病原学和药敏结果选用抗生素,同时注意防治真菌感染,使用丙种球蛋白增加机体免疫力;针对肝性脑病患者应积极去除感染、出血和电解质紊乱等诱因;常规使用奥美拉唑或法莫替丁等预防消化道出血;限制蛋白饮食、口服乳果糖或高位灌肠酸化肠道、酌情选用精氨酸,乙酰谷酰胺等促进氨的化,必要时使用人工肝支持治疗。维持有效循环血量和血压(平均动脉压≥75 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa),酌情使用血管活性药物和利尿剂防治肝肾综合征,无效时应及时给予血液透析治疗。人工肝主要适用于早、中期肝衰竭者,尤其是妊娠期急性脂肪肝患者,应尽早使用。有文献报道应用血液透析和血液净化成功救治妊娠合并肝衰竭患者[7-8]。Chu等[9]也报道血浆置换联合持续血液净化可以显著降低妊娠期急性脂肪肝患者的病死率。对中晚期肝衰竭患者原位肝移植是最有效的挽救性治疗,国内外已有多例肝衰竭孕产妇成功肝移植、以及肝移植后成功妊娠的报道[10-12],但费用昂贵,肝源难以获得。

  四妊娠合并肝衰竭的产科处理

  不恰当的产科处理、盲目的无准备的分娩会加重肝衰竭患者病情,甚至直接导致死亡,而积极、恰当的产科处理可改善患者的预后。要重视肝衰竭的前期症状,早期识别,把有肝衰竭倾向的患者在产前及时运至有救治条件和救治经验的医院。针对肝衰竭不同的病因,终止妊娠的时机亦不同,对妊娠期急性脂肪肝或HELLP综合征导致的肝衰竭,无论孕周大小均需尽早终止妊娠,而对于病毒性肝炎导致的重型肝炎,则需根据孕周和个体的情况来进行判断。

  1 早期妊娠:

  经内科治疗,患者病情稍稳定后应及时人工流产,清除胚胎组织后一般出血不多,对病情影响较小。

  2中期妊娠:

  处理起来较棘手,由于肝衰竭孕妇存在严重的代谢紊乱,如低血糖、低血氧、酸中毒、胆红素和胆汁酸升高,常导致流产、胎儿窘迫,甚至死胎。如发生流产、死胎,应尽快予内科治疗,纠正凝血功能障碍后终止妊娠。如无流产、死胎等情况,可予积极内科治疗,严密监护母胎情况,病情好者可根据产科实际情况选择终止妊娠时机;病情无好并持续恶化者,应在短期治疗(24~48 h)改善凝血功能后终止妊娠。

  3 晚期妊娠:

  产前内科治疗效果较差,患者常自发临产或早产,改善患者凝血功能后,及时终止妊娠有利于减轻代孕母亲肝脏负担和挽救胎儿。对于出现严重产科并发症,如代孕胎儿窘迫、胎盘早剥、死胎,或临产无法抑制者,以及出现肝性脑病、肝肾综合征、出血、感染等严重并发症者,病死率明显增高,均应尽早终止妊娠。

  4 分娩期管理:

  分娩是导致妊娠合并肝衰竭患者病情急剧变化的重要诱因,肝衰竭患者产后出血的发生率极高,产后出血不仅加重肝损害,甚至直接导致患者死亡,分娩后的子宫创面也易引起感染,因此要做好分娩前的准备。分娩前将凝血功能纠正到相对安全的水平,行中心静脉插管,提供快速的静脉通路和中心静脉压监测,病情允许时可灌肠。至于采用何种分娩方式,应根据疾病的严重程度、产次、孕周和胎儿等具体情况选择最适合患者的分娩方式。一项对妊娠晚期重型肝炎患者的研究结果显示,在分娩前临床表现和实验室指标均相当的情况下,母婴预后在阴道分娩组和剖宫产组间差异无统计学意义[13]。

  阴道分娩适合于已临产经产妇、宫颈条件好、估计短时间内可结束分娩者。对于合并凝血功能障碍的孕妇,阴道分娩可最大限度地减少代孕产妇出血的风险,但如果分娩时间较长、体能消耗大可加重肝脏负担;一旦发生软产道裂伤,止血相当困难,同时由于母体常存在贫血、低氧血症和低血糖,肝脏代谢和化功能下降,胆红素、胆汁酸增高,过多的毒性物质可经胎盘进入胎儿体内,而胎儿对阴道分娩的耐受性极差,若选择经阴道分娩,应尽量缩短产程,可行会阴侧切+阴道助产术。产后仔细检查软产道,缝合创口后予阴道塞纱预防血肿的发生;子宫收缩差者及时进行宫腔填塞,可选用碘伏纱,有条件者可选用Bakri球囊宫腔填塞,既可有效压迫止血,又可从引流管中及时观察出血情况。相对而言,剖宫产可快速结束分娩,娩出胎儿,利于改善胎儿预后,但有可能因为剖宫产手术创面引起大出血。

  如采用剖宫产术,要做好围手术期的处理,术中注意保暖,麻醉方式的选择以气管内全麻为宜,避免使用对肝脏有损害的麻醉药。选择脐耻之间正中直切口,可减少腹壁横切口对腹直肌的损伤以及腹壁血肿的发生,便于术中探察肝脏。代孕胎儿娩出后可行子宫动脉上行支结扎、肌内注射卡前列素氨丁三醇注射液、宫腔填塞等措施预防产后出血。冲洗盆腹腔、放置腹腔引流管,利于了解腹腔内出血情况和排出腹水减轻腹压,也利于胆红素的排泄。至于术中是否行子宫切除术以及子宫切除术的指征目前仍存在争议,尚缺乏明确指引。周水生等[14]研究发现,剖宫产加子宫切除组的病死率较阴道分娩组或单纯剖宫产组低。无论怎样,临床上应根据宫腔出血以及感染等情况决定是否保留子宫。发生产后出血时可先行保守治疗,采用药物加强宫缩、B-Lynch缝合、宫腔填塞、子宫动脉栓塞等方法,但要警惕肝衰竭患者耐受力极差,一旦保守治疗无效,应果断行子宫切除术,以免延误抢救时机而危及代孕产妇生命。以次全子宫切除为主,选择剖宫产切口下方1~2 cm处进行。采用连续扣锁法缝合宫颈残端,中间间断加用2~3个“U”字缝合,以避免可吸收线松解而导致的残端出血。缝合腹壁切口时注意严密止血,丝线分层缝合,预防腹壁血肿发生。

  5 产褥期管理:

  分娩后患者应入住重症监护病房,严密监护和治疗,防治各种并发症。根据情况尽早给予人工肝支持系统治疗,为肝细胞的再生赢得时间。

  综上所述,妊娠合并肝衰竭病情凶险,需早识别、早诊断和积极治疗。对妊娠期急性脂肪肝引起的肝衰竭,无论孕周大小均需及时终止妊娠。其他原因者,若内科综合治疗后病情无改善、出现严重并发症或产科急症时亦需及时终止妊娠,分娩方式的选择应根据病情而定。对于凝血功能极差或已发生严重出血、感染者,短期内保守治疗无效即行次全子宫切除术,以改善患者预后。

  参 考 文 献(略)

  尹玉竹, 周瑾. 妊娠合并肝衰竭的产科处理[J/CD].中华产科急救电子杂志,2014,3(3):172-175.

  

  

  

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